سلامت زنان در سنین مختلف

تصمیم گرفتم  نکاتی در ارتباط با ارتقای سلامت زنان و مشکلات زنانگی در سنین مختلف زندگی و چگونگی برخورد با آنها ارائه نمایم. از این جهت مطالب در سه گروه سنی قبل از سن ۳۰ سالگی و نوجوانی، بین ۳۰ تا ۵۰ سالگی و بعد از ۵۰ سالگی مرور می‌شود. اولین مسأله پیشگیری از سرطان گردن رحم و ضایعات پیش‌سرطانی و زگیل‌های تناسلی است که چون عامل آن انواعی از ویروس پاییلومای انسانی است، با تزریق واکسن خاص علیه این ویروس‌ها در سنین ۱۲-۲۶ سالگی عمدتاً می‌توان از آن پیشگیری نمود. اگر چه تزریق واکسن در صورت عدم ازدواج تا ۴۵ سالگی نیز می‌تواند مؤثر باشد، ولی هرچه در سنین پایین‌تر، حدود ۱۲ سالگی تزریق شود، واکنش بدن برای ایجاد آنتی‌بادی ضد آن بیشتر و در نتیجه تأثیر آن در پیشگیری افزون‌تر خواهد بود.

اختلالات هورمونال قبل از۳۰ سالگی
مسأله دیگر در سنین قبل از ۳۰ سالگی مسأله اختلالات هورمونال به صورت اختلال پریودماهیانه است که در ۲۰ درصد از دختر خانم‌ها به دلیل تخمدان‌های پلی‌کیستیک دیده می‌شود. مسأله عمدتاً ژنتیکی است، ولی عدم تحرک و استفاده از رژیم‌های غذایی ناسالم و غذاهای آماده و چرب و افزایش وزن به تشدید آن کمک می‌کند. این موارد همواره با انجام سونوگرافی از رحم و تخمدان‌ها و اندازه‌گیری هورمون‌ها در زمان خاصی از سیکل تشخیص داده می‌شود و با استفاده از برنامه ورزشی روزانه، جلوگیری از افزایش وزن، رعایت رژیم‌های غذایی سالم و بالاخره استفاده از هورمون‌هایی که ضرری برای بدن ندارند، ‌می‌توان آن را کنترل نمود.

عفونت‌های لگنی
عفونت‌های لگنی که درحقیقت عفونت‌های دستگاه تناسلی داخلی است، در اثر انتقال میکروارگانیسم‌ها از قسمت‌های تحتانی دستگاه تناسلی به‌طور صعودی و انتقال آن به رحم ولوله‌های رحمی ایجاد می‌شود. این عفونت‌ها عمدتاً در اثر مقاربت انتقال می‌یابند و عوامل میکروبی ایجادکننده عمدتاً‌گونوره و کلامیدیا می‌باشند. علائم این بیماری تب به همراه درد لگنی، درد زیر شکم در محل لوله‌ها و تخمدان‌هاست که ممکن است در درجات خفیف تا شدید تفاوت کند. گاهی ممکن است عفونت‌های لگنی علائم خاصی ایجاد نکنند. تأخیر در درمان می‌تواند باعث بسته شدن لوله‌ها و نازایی شود. درمان باید علیه این عوامل صورت بگیرد.

عفونت‌ها و افزایش ترشحات زنانگی
مسأله دیگر در این سنین عفونت‌ها و افزایش ترشحات زنانگی است که شایع‌ترین علت مراجعه خانم‌ها به کلینیک‌های تخصصی زنان می‌باشد. البته این مسأله تا سنین یائسگی ممکن است یکی از مشکلات خانم‌ها باشد، ولی در سنین پایین‌تر و در سال‌های اولیه زناشویی به دلیل عدم مقاومت بدن در مقابل عوامل باکتریال بیشتر دیده می‌شود. ساده‌ترین فرم این عفونت‌ها، عفونت قسمت‌های تحتانی دستگاه تناسلی یا واژینیت‌ها هستند که به صورت افزایش ترشحات واژینال و گهگاه علائم خارش و سوزش این ناحیه تظاهر می‌کنند. شایع‌ترین عفونت‌های واژن واژینوزباکتریال است که در اثر عامل میکروبی به نام گاردنلاواژینالیس ایجاد می‌شود. تشخیص واژینوزباکتریال با وجود ترشحات با بوی ماهی به ویژه بعد از مقاربت یا دوش واژینال داده می‌شود، در معاینه ترشحات خاکستری‌رنگ در دیواره واژن وجود دارد. عفونت دیگر واژینال تریکومونازیس است که معمولاً از طریق مقاربت انتقال می‌یابد، در ۷۰درصد موارد از مردان به زنان منتقل می‌شود. این عفونت گاهی همراه با واژینوزباکتریال است و در حدود ۶۰درصد موارد این همراهی وجود دارد. علائم آن وجود ترشحات زیاد بدبوست که باعث تحریک دستگاه تناسلی خارجی نیز می‌شود. واژینیت مونیلیایی یا قارچی نوع دیگر از عفونت‌های دستگاه تناسلی تحتانی است؛ به‌طوری که ۷۵درصد زنان در طول زندگی حداقل یک بار این عفونت را تجربه کرده‌اند و ۴۵درصد زنان دو یا بیشتر موارد دچار این عفونت در طول زندگی می‌شوند. عوامل مستعدکننده این عفونت مصرف آنتی‌بیوتیک، شرایط هورمونی خاص، دوران بارداری و بیماری قند است. علائم این بیماری به صورت خارش دستگاه تناسلی تحتانی همراه با ترشحات پنیری شکل می‌باشد . ترشحات غلیظ به همراه تحریک ولو و واژن دیده می‌شود، درمان‌های موضعی و خوراکی باعث بهبود می‌شود.

کیست‌های تخمدان
مسأله دیگر در این سنین کیست‌های تخمدان است که ممکن است با اختلال پریود یا درد تظاهر کنند و یا با سونوگرافی تشخیص داده شوند. کیست‌های ساده با رشد قسمتی از تخمدان و تجمع مایع داخل آن مشخص می‌شوند، اندازه آنها معمولاً بالای ۳۰میلی‌متر یا ۳ سانتی‌متر است و نباید با فولیکول تخمک که در زمان تخمک‌گذاری حتی گاه به اندازه ۲۵میلی‌متر می‌رسد، اشتباه شوند. بیشتر این کیست‌ها خودبه‌خود یا با مصرف قرص‌های پیشگیری از بارداری در خلال شش تا هشت هفته از بین می‌روند و نیاز به پیگیری دو ماه بعد دارند. مسأله دیگر توده‌های تخمدانی است که در اثر رشد سلول‌های غیرطبیعی ایجاد می‌شوند که همیشه مترادف سرطان نیستند. این توده‌ها ممکن است خوش‌خیم یا بدخیم باشند. تفاوت تومورهای خوش‌خیم از بدخیم آن است که تومورهای بدخیم انتشار می‌یابند، ولی تومورهای خوش‌خیم انتشار نمی‌یابند. و تأثیری در بقای عمر ندارند. حد وسط این تومورها می‌تواند تومورهای مرزی باشند که در زیر میکروسکوپ توسط آسیب‌شناس تشخیص داده می‌شوند. این تومورها رشد آهسته‌ای دارند و ممکن است خصوصیات انتشاری و عودکننده داشته باشند و بیمار نیاز به جراحی‌های مکرر پیدا کند، ولی در بقا و طول عمر بیمار تأثیری نمی‌گذارند. درمان توده‌های تخمدانی، جراحی است. توده‌های خوش‌خیم تخمدان ممکن است در خانم‌های جوان کیست درموئید باشد که از سلول‌های جنینی به وجود می‌آیند و شایع‌ترین توده تخمدانی در زنان جوان است. این توده‌ها از سلول‌هایی که قرار است به تخمک تبدیل شوند، به وجود می‌آیند و ممکن است داخل آنها بافت‌های مختلف نظیر دندان، مو، چربی و بافت‌های دیگر حتی بافت ریه دیده شود. این توده‌های تخمدان چون سنگین هستند و ممکن است باعث چرخش پایه تخمدان و علائم اورژانس به صورت پیچش تخمدان یا خونریزی یا پارگی و عفونت شوند، باید تحت جراحی واقع گردند. معمولاً ‌بعد از جراحی بیمار درمان می‌شود وتأثیری در بقای عمر او ایجاد نمی‌کند.

آندومتریوز
بیماری دیگری که معمولاً در دهه سوم زندگی، یعنی حدود ۳۰ سالگی دیده می‌شود آندومتریوز است. آندومتریوز بیماری خوش‌خیمی است که درآن بافت لایه داخلی رحم (آندومتر) درمحلی خارج از حفره رحمی قرار می‌گیرد. آندومتریوز به دلیل شیوع، ‌علائم پرخطر و ارتباط با ناباروری بالقوه برای تهاجم به اعضا و سیستم‌های مجاور مانند دستگاه گوارش و ادراری از مباحث مهم بیماری‌های زنان به شمار می‌رود. آندومتریوزهای تخمدان، کیست‌های حاوی مایع غلیظ شکلاتی‌رنگ و گاهی سیاهرنگ هستند. با اینکه آندومتریوز یک پروسه خوش‌خیم است، اما مشخصات مشترک زیادی با بدخیمی دارد. علائم مربوط به آندومتریوز عبارتند از: درد قاعدگی، درد در زمان مقاربت، دشواری در اجابت مزاج. ‌دردی که در بیمار مبتلا به آندومتریوز دیده می‌شود براساس مدت زمان شروع بیماری متفاوت است. در مراحل اولیه بالینی، زنان مبتلا بیشتر دچار درد دوره‌ای لگنی می‌شوند ‌که یک یا دو روز قبل از جریان قاعدگی آغاز شده و در انتهای قاعدگی بهبود می‌یابد. درمان برای درد لگنی،‌درد قاعدگی و درد در هنگام مقاربت، خونریزی غیرطبیعی، کیست‌های تخمدانی و ناباروری مربوط به آندومتریوز، براساس تغییر شکل واضح آناتومی لوله‌ای و تخمدانی است. دخالت جراحی در یک آندومتریوما (کیست تخمدانی آندومتریوز) با اندازه بزرگ‌تر از ۳ سانتی‌متر، تغییر شکل وسیع و واضح آناتومی لگن، درگیری روده یا مثانه، وجود چسبندگی باید اعمال شود. جراحی ممکن است توانایی باروری را در زنان مبتلا به آندومتریوز شدید بهبود بخشد. درمان دارویی به‌طور کلی خط اول درمان در سایر زنان علامت‌دار است.

سرطان گردن رحم
مسأله دیگر در این سنین پیشگیری از سرطان گردن رحم با انجام تست پاپ‌اسمیر است. سرطان دهانه رحم تنها سرطان قابل پیشگیری زنان است که به وسیله تست سلول‌برداری دهانه رحم امکان‌پذیر می‌باشد. این روش باعث شده است در کشورهای پیشرفته که غربالگری این سرطان به‌طور منظم انجام می‌شود، به‌طور چشمگیری مرگ و میر ناشی از آن در طی چندسال اخیر کاسته شود. متأسفانه سرطان دهانه رحم در کشورهای در حال پیشرفت از جمله کشور ما، به دلیل عدم آگاهی خانم‌ها از انجام آن مرگ و میر قابل توجهی را در بر دارد. در مورد غربالگری منظم سرطان دهانه رحم به وسیله تست پاپ‌اسمیر خصوصاً در دوره فعالیت جنسی، میان سازمان‌های پزشکی اتفاق نظر وجود دارد؛ به‌طوری که غربالگری سالیانه با تست پاپ‌اسمیر و معاینه لگنی در تمامی زنان سن ۲۱ سال به بالا و یا سه سال بعد از شروع فعالیت جنسی توصیه می‌شود. این تست را می‌توان بعد از دو تا سه بار سالیانه جواب منفی با فواصل طولانی‌تر انجام داد. مشخص شده است که انجام تست پاپ‌اسمیر در سنین بالای ۷۰ سال در زنانی که همواره نتایج تست‌های‌شان طبیعی بوده است، ضرورتی ندارد. انجام این تست در زنانی که قبلاً تحت رحم‌برداری قرار گرفته‌اند ضرورتی ندارد؛ مگر آنکه عمل مذکور برای درمان سرطان دهانه رحم یا مراحل پیش‌سرطانی آن انجام شده باشد.

فیبروم رحمی
فیبروم رحمی (میوم رحمی) شایع‌ترین تومورهای لگنی در رشته زنان است. ۷۵درصد زنان از نظر بافت‌شناسی دچار فیبروم هستند، ولی تنها ۲۰ تا ۳۰ درصد زنان به صورت بالینی فیبروم دارند و اغلب آنها بدون علامتند. با این وجود فیبروم‌ها مهم‌ترین علت جراحی‌ها در رشته زنان است. بیشتر فیبروم‌ها بدون علامت هستند و تنها ممکن است در سونوگرافی اتفاقی از لگن تشخیص داده شوند. درصورت بدون علامت و کوچک بودن (کمتر از cm6-5) نیاز به اقدام درمانی نیست و باید یک فیبروم بدون علامت با معاینات منظم و سونوگرافی شش ماه یکبار از نظر رشد پیگیری شود. درصورت افزایش رشد قابل ملاحظه نیاز به درمان است. در صورتی که فیبروم باعث خونریزی غیرطبیعی شود، که اکثراً به صورت نزدیک شدن فواصل پریود، پریود طولانی و سنگین می‌باشد یا ایجاد درد و فشار لگنی کند و یا اندازه آن بزرگ باشد، به‌طوری که اندازه رحم حدود حاملگی سه‌ماهه شود، نیاز به تداخل جراحی دارد. درمان فیبروم‌های علامت‌دار بر حسب سن بیمار و تعداد فرزندان تفاوت می‌کند. معمولاً در زنان جوان متمایل به حفظ باروری از روش‌های محافظه‌کارانه بصورت میومکتومی و برای افراد با سن بالاتر از ۴۰ سال و تعداد کافی فرزند برداشتن رحم توصیه می‌شود.

کیست های تخمدان
در مورد کیست‌های تخمدان در سنین ۳۰ تا ۵۰ سالگی هم باید گفت، کیست‌های مرکب در این سنین بیشتر از سنین نوجوانی و قبل از ۳۰ سالگی دیده می‌شوند.کیست‌های مرکب یا کمپلکس با حضور تیغه یا سپتوم در داخل کیست از نظر سونوگرافیک مشخص می‌شوند که آنها را به حفرات متعدد تقسیم می‌کند؛ به‌طوری که کیست چند حفره‌ای ایجاد می‌شود. داخل این حفره‌ها از نظر سونوگرافیک ممکن است جوانه یا توده‌هایی رؤیت شود. ضخامت دیواره کیست‌های مرکب بیشتر است و این کیست‌ها ممکن است همراه با سرطان باشند. علاوه بر سونوگرافی معمولی، سونوگرافی داپلر در کیست‌های مرکب می‌تواند عروق بیشتری را نشان دهد که احتمال سرطان را بیشتر مطرح می‌کند.اندازه‌گیری بعضی از نشانه‌های شیمیایی به نام تومورمارکرها که از همه مهم‌تر CA125 است، می‌تواند در تشخیص و احتمال سرطانی بودن کیست‌های مرکب کمک‌کننده باشد، اما این نشانه شیمیایی در شرایط دیگر، خصوصاً قبل از یائسگی و بعضی دیگر از بیماری‌های زنان مثل آندومتریوز یا فیبروم رحمی ممکن است افزایش یابد. با انجام معاینات لگنی شش ماه یکبار می‌توان به هرگونه بزرگی تخمدان در خانم‌ها پی برد.

درد سینه
مسأله دیگر در این سنین ماستودینی یا درد سینه در سنین ۳۰ تا ۵۰ سالگی است که به دلیل تغییرات فیبروکیستیک سینه ایجاد می‌شود و ناشی از حساسیت گیرنده‌های سینه به هورمون‌های تخمدان در سنین ۵۰-۳۰ سالگی است. درد معمولاً دوطرفه و پراکنده است و ‌قبل از شروع پریود به اوج خود می‌رسد و در حقیقت پریودی برای سینه است که اکثراً باعث نگرانی خانم‌ها می‌شود و در سونوگرافی علائم فیبرو کیستیک دیده می‌شود.

یائسگی
یکی از مشکلات عمده زنان در سنین ۴۰-۵۰ سالگی تغییرات مربوط به یائسگی است . سن متوسط یائسگی ۴۴-۴۸ سالگی است که یکی دو سال قبل از تثبیت یائسگی (قطع عادت ماهیانه به مدت یکسال) تغییراتی در این دوران ایجاد می‌شود. این تغییرات شامل اختلال عادت ماهیانه است که ابتدا فواصل آن نزدیک می‌شود و سپس در فاصله‌های دیرتر پیش می‌آید. در این دوران ممکن است علائم گرگرفتگی، ‌اضطراب و بی‌خوابی حادث شود که با مشاوره پزشکی قابل کنترل است. به هرحال هرگونه خونریزی غیرطبیعی به صورت عادت‌های طولانی و سنگین، خونریزی‌های بین عادت ماهیانه وخونریزی‌های بعد از مقاربت باید مورد توجه واقع شود و با انجام سونوگرافی وکولپوسکوپی (بررسی دهانه رحم با میکرسکوپ سه‌بعدی) و نمونه‌برداری از مخاط گردن رحم و رحم به صورت کورتاژ تشخیصی مورد بررسی قرار گیرد.

بعد از یائسگی

علاوه بر مشکلات این دوران که علائم خشکی واژن، مشکلات ادراری و مشکلات روحی روانی است، با درمان‌های هورمونال و یا آرام‌بخش‌ها قابل کنترل می‌باشد، گاهی مشکلات دیگر مثلاً لکه‌بینی‌هایی در اثر خشکی مخاط واژن و رحم ایجاد می‌شود که نیاز به بررسی جهت رد مشکلات ناشی از سرطان رحم و گردن رحم و یا تخمدان دارد. به‌طوری که ۲۰درصد خونریزی‌های بعد از یائسگی می‌تواند دلیل بر بیماری‌های بدخیم باشد؛به همین جهت باید گردن رحم هم مورد بررسی قرار گیرد.انجام تست پاپ‌اسمیر تا ۷۰ سالگی توصیه می‌شود. در صورت غیرطبیعی بودن پاپ‌اسمیر با ظاهر غیرطبیعی گردن رحم نیاز به کولپوسکوپی است. علاوه بر این در موارد خونریزی‌های غیرطبیعی باید سونوگرافی واژینال جهت بررسی ضخامت رحم و بررسی وضعیت تخمدان‌ها انجام شود و نهایتاً ‌نمونه‌برداری رحمی به صورت کورتاژ انجام گیرد. سرطان تخمدان نیز در سنین بعد از یائسگی یعنی ۵۰ سال به بالا شایع‌تر است، به همین جهت تمام خانم‌های یائسه تا آخر عمر باید شش ماه یکبار تحت معاینه لگنی واقع شوند و در صورت بروز علائم شکمی به صورت درد زیر شکم و یا علائم گوارشی به مسأله تخمدان‌ها جهت بررسی و سونوگرافی دقت شود. خانم‌هایی که دو فامیل درجه یک مبتلا به سرطان سینه، تخمدان، رحم و روده داشته باشند، باید شش ماه یکبار تحت معاینه واژینال، سونوگرافی واژینال و اندازه‌گیری نشانه شیمیایی CA125 واقع شوند. مسئله دیگر توجه به سینه جهت تشخیص زودرس سرطان سینه است که خصوصاً در سنین بالای ۵۰ سالگی شایع‌تر است. خانم‌ها به‌طور کلی از سن ۳۰ سالگی و خصوصاً بعد از ۵۰ سالگی هر ماه سینه را توسط خودشان مورد معاینه قرار دهند و جهت معاینات پزشکی شش ماه یکبار از پزشکان بخواهند که سینه هم مورد معاینه واقع شود. نهایتاً ماموگرافی از سینه که از ۴۰ سالگی به بعد در فواصل دو سال یکبار و از ۵۰ سالگی به بعد در مراحل سالیانه انجام دهند. در خانم‌های دارای سابقه خانوادگی سرطان سینه، تخمدان و رحم و روده در دو فامیل درجه یک، صلاح است که ماموگرافی اولیه در سنین زودتر ۳۰ تا ۳۵ سالگی شروع شود.همچنین جهت تشخیص زودرس سرطان ریه از ۵۰ سال به بعد رادیوگرافی ریه سالیانه باید انجام شود و جهت تشخیص زودرس سرطان روده بزرگ آزمایش مدفوع از نظر وجود خون مخفی سالیانه یا کولونوسکوپی به فواصل انجام گیرد. در خانم‌های یائسه صلاح است پنج سال یکبار تراکم استخوانی اندازه‌گیری شود تا در صورت علائم کمبود تحت درمان خاص واقع گردند. جهت پیشگیری از پوکی استخوان، ورزش به مدت نیم ساعت سه بار در هفته و مصرف روزانه کلسیم حداقل ۱۰۰۰ میلی گرم و ترکیبات ویتامین D توصیه می‌شود.

دکتر فاطمه قائم‌مقامی متخصص زنان

زیبــاشـــو دات کام